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健康保険法

1. 制度の趣旨
   サラリーマンや日雇い労働者またはこれらの者の被扶養者の業務外の事由による、疾病、負傷、死亡または出産に関して保険給付を行い、国民の生活の安定と福祉の向上に寄与することを目的とする制度です。
   
2. 給付の内容
   

   療養の給付（被扶養者の場合家族療養費）

   病に必要な療養そのものを給付します。保険医療機関以外の医療機関で治療を受けたときは、療養のために必要と認められた範囲でその費用が給付されます。
   一部負担金は、通常本人、家族とも３割、７０歳以上は１割ないし２割（収入により）、３歳未満が２割です。
   

   傷病手当金

   労働できず、賃金が支払われなかった場合、１年６ヵ月を限度とし、これを補償します。
   国民健康保険法では、傷病給付をするかどうかは、条例に委ねられています。
   

   埋葬料

   被害者が死亡した場合、埋葬のために１定額（およそ１か月分の給与＝標準報酬月額）が支払われます。

   
   
3. 給付の要件
   保険適用の要件が備わっている限り、交通事故による傷病の治療にも使用できます。
   健康保険を利用すれば、治療費が安くなるばかりでなく、実質的に治療費相当損害金は過失相殺の対象にならないという利点があります。交通事故による負傷に健康保険を利用するときは、労災保険と同様、「第三者行為傷病届」を提出する必要があります。尚、業務上や通勤途上の事故による場合は、健康保険は利用できず、労災保険を利用することになります。
   
4. 類似の制度
   国民健康保険法は、労働者以外の保険として、ほぼ同様の給付を規定しています。
   
   
   

1. 後遺障害の保険金は後遺障害等級認定で決まる！
   
   • 自賠責では、交通事故で後遺障害を負った人を救う為に、傷害保険金（支払い限度額１２０万円）とは別に、障害の等級に応じて「後遺障害保険金がが支払われます。
   • 後遺障害保険金は、「症状固定」（これ以上良くはならない。）と診断されると請求できます。
   • 手・指の切断などの身体の欠損は、その時点で症状固定とみなしますが、機能障害や醜状痕の場合は、主治医の判断となります。受傷後６ヶ月を経過しても治療の効果が得られなくなったときに残っている症状が後遺障害です。
     
   • 身体に傷が残った場合などは、損害保険料率算出機構の調査員が面談を行う場合もありますが、殆どの場合、書類審査だけなので後遺障害診断書はできるだけ具体的に記入してもらいましょう。その際、医師には自分の症状をしっかり伝えることが大変重要です。ですから、「足がまがらないので、階段が上れない。」、「耳が聞こえにくいので、電話の対応ができない。」等、事故で身体に残った障害のせいで、現在どのような苦労をしているかをしっかり書いておきましょう。
     
   • 後遺障害申請書の作成に当たっては後遺障害別等級表を参考にするとよいでしょう。同時に複数の箇所に後遺障害が残った場合は、等級の併合により、等級をいくつか上がることもあります。
     
2. 逸失利益の計算
   後遺障害の損害は「逸失利益」と「慰謝料」の合計で等級別に限度額が決められています。
   　「逸失利益」とは、後遺障害を負ったことで事故前の労働ができなくなり、収入が減少する為に失われる利益のことです。
   

   逸失利益＝

   収入額

   ×

   労働能力喪失率

   ×

   後遺障害確定時の年齢に対するライプニッツ係数

   「ライプニッツ係数」とは

   将来の収入を一時金で受け取るために途中で発生する年５％の利息を複利で差引く係数のことです。

   「労働能力喪失率」とは

   後遺障害により、労働能力が低下するため1級〜14級までの等級別に決められています。
   例えば、後遺障害1級〜３級の労働能力喪失率は１００％（全く仕事ができないと看做されるということ）で最も症状の軽い後遺障害１４級の労働能力喪失率は５％の喪失とみなされます。
   

   収入額の基準

   収入額の基準は三種類で、被害者の年齢や職業によって用いる基準が異なります。
   

   1. 死亡の1年前の実収入
      

      有職者（１年未満の中途退職者を含む）で、収入が証明できる方

      事故前１年間の収入」と、死亡時の「年齢別平均給与額」を比べ、高い方で計算されます。 ただし、３５歳未満の場合は「事故前１年間の収入」と死亡時の「全年齢平均給与額」または「年齢別平均給与額」を比べて高い方で計算されます。 （有職者でも収入が証明できない人で、３５歳未満の片は、「全年齢平均給与額」と「年齢別平均給与額」を比べ高い方で計算します。３５歳以上の方は、「年齢別平均給与額」で計算されます。）

   2. 年齢別平均給与額
      

      幼児・児童・生徒・学生・家事従事者の場合

      「全年齢平均給与額」で計算されます。ただし、５８歳以上の方は、「年齢別平均給与額」と「全年齢平均給与額」を比べて高い方で計算されます。

   3. 前年齢平均給与額
      

      �@と�A以外の働く意思と能力のある方の場合

      「年齢別平均給与額」で計算されますが、「全年齢平均給与額」が上限となります。

      （男子＝４１万５，４００円　、女子　＝２７万５，１００円）

      
      

3. 慰謝料
   後遺障害の「慰謝料は」等級に応じて「定額」が決まっています。

   例えば、介護が不要な後遺障害の場合、１級は１１００（１０５０）万円、１４級は３２万円。１級〜３級に限り、被扶養者いる場合は、全額高くなります。ただし、各等級ごとに保険金額の上限が決まっています。

   後遺障害保険金の基本は等級にあります。症状と照らして適正な等級認定をしてもらうことが第一ですので、請求のときに、診断書に記載もれのないように十分注意してください。

4. 遺障害等級認定
   　「自賠責が判断した後遺障害等級が低い」、「明らかに事故の後遺障害が残っているのに【非該当】と判断された」等、自賠責保険の請求において、後遺障害認定に関するトラブルはかなり多いのが現状です。
   　そのため、自算会（現・損害保険料率機構）では、下記のような「特定事案」として扱い、専門医が参加する「後遺障害審査会」で審査しています。
   
   
   1. 自賠責保険（共済）と労災保険の等級認定に相違がある事案
   2. 眼・耳・胸腹部臓器の障害で認定が困難な事案
   3. 事故前に障害がある被害者が、事故によって同一部位の障害を憎悪させた場合
   4. 第９級以上に該当する障害で認定が困難な事案（他覚的所見を伴わない神経症状を除く）
   5. その他、特に損害保険料率算出機構が認定困難と認める事案

   上記事案に対して、後遺障害審査会では、審査の客観性・専門性を確保するために整形外科系、脳神経外科系、その他（眼科系、耳鼻科系、外科系）の各専門分野に分けて審査を行います。

   尚、審査会の結論に対して異議が申し立てられた場合は、損害保険料率算出機構以外の第三者で構成される「後遺障害再審査会」でもう一度審査されることになります。

   後遺障害再審査会は、損害保険料率算出機構以外の第三者で構成する最終的な審査機関で、日本医師会および各専門領域の医学会が推薦した医師、交通法学者、日本弁護士連合会が推薦した弁護士、学識経験者で構成されています。

生命・傷害保険

その他の公的給付

　　（１）雇用保険法

　　　雇用保険の支給と交通事故の関係

　　　　１．雇用保険受給中の場合

　　　　２．交通事故により失業した場合

　　（２）自動車事故対策機構法

　　　　　�@貸付金

　　　　　�A介護料

　　　各種給付を損害賠償額から控除すべきか否か、控除すべき場合、過失相殺した後の
　　　賠償額から控除すべきか、過失相殺前の損害額から控除し、控除後の賠償額につき
　　　過失相殺すべきか判断する必要があります。

＜検討すべき点＞

　　�@当該給付が損害のてん補を目的としたものか

　　�A当該給付をなしたものが着て以上または解釈上、被害者に代位して損害賠償請求権を
　　　　加害者に求償することができ、その結果、加害者が当該給付の最終的負担者となるか

　　�Bその給付の財源の拠出者は誰か

　　�C損害のてん補を目的としているとしても、損害自体のてん補を主目的とする制度か、損害
　　　の賠償を主目的とする制度か

　（１）労災保険法
　　　　
　　�@労災保険金

　　　　　
　　�A特別支給金

（２）健康保険法

（３）国家公務員共済組合法
　
　　�@療養の給付、埋葬料、傷病手当金、休業手当金

　　�A弔慰金・災害見舞金

（４）介護保険法

（５）生命・障害保険・自動車保険以外の損害保険

（６）その他の公的給付

　　　　　　
　　�@雇用保険法

　　�A自動車事故対策機構法に基づく介護料

　　�B生活保護法

　　�C身体障害者福祉法