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下記フォームより必要事項を記入の上、ご送信ください
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1.交通事故の種別について教えてください



※既に後遺障害等級が認定されている場合には、その等級を入力して下さい。
後遺障害等級 第

 
 
修理不能な物損事故の相談に回答しない理由
※例えば、交通事故車両の修理損害額が金50万の場合、交通事故の過失割合であなたの主張3:7と損保会社の主張の4:6と争いがあった場合、あなたの主張が通った場合50万円の7割 35万円 損保会社の主張が通った場合50万円の6割 30万円 この場合に交通事故の行政書士等に相談し、依頼料5万円支払ってあなたの主張が認められても、 35万円-行政書士等の依頼料5万円=30万円 相手方主張過失割合の金額30万円から増加しておらず、費用対効果が得られないため無駄な出費となり、相談に回答しても無意味だからです(要するに、泣き寝入りですね)。 但し、弁護士特約に加入している場合は、行政書士の報酬は、あなたの損保会社が支払って頂けますので、泣き寝入りせず、相談する価値があるといえます。 また、尼崎事務所で修理可能な場合は、修理費用を安くすることも可能ですし、修理工場の立場で、示談交渉が可能ですので、依頼する価値は十分ございます。

2.ご自分が加入している保険会社の弁護士特約について

(物損事故の場合は必ず確認して下さい)

弁護士特約の有無
(同居の親族の保険含む)


弁護士特約加入の保険会社名

3.次に、この質問フォームを入力される方(相談者)について教えてください。

お名前

(全角)


フリガナ

(全角)

あなたと、事故に遭われた方とのご関係
上記「その他」の場合は
具体的にご記入ください
ご住所
電話番号

(半角英数字とハイフン)
例:12-345-6789

- -
メールアドレス
メールアドレス

(確認用に再入力して下さい)

4.交通事故に遭われた方(相談の対象となる方)について教えてください。

お名前

(全角)


相談者と同じ
ご住所
相談者と同じ
性別


事故当時のご職業
その他の場合 :
年齢

5.交通事故の内容と相談内容についてお聞きします。

何についてのご相談でしょうか?
上記「その他」の方は
具体的にご記入下さい
交通事故の類型について
上記「その他」の方は
具体的にご記入下さい
事故発生日および時間
※わかる範囲で記入して下さい
平成 分頃
事故発生場所
※わかる範囲で記入して下さい
交通事故の形態について
上記「その他」の方は
具体的にご記入下さい
相手側の車両は
自車側(相談者側)の自賠責保険・任意保険加入状況
相手側の自賠責保険・任意保険加入状況
どのような事故に遭われたのですか?
道路状況道路幅・信号機・横断歩道などなど教えてください
※わかる範囲で記入して下さい。
人身事故の場合どのような傷病を負いましたか?
(医療機関名・何科・診断名・入院期間・通院期間・症状固定日など)
※傷病名と、症状についてわかる範囲で記入して下さい。
傷害の場合、治療費の支払い方法は






上記「その他」の方は
具体的にご記入下さい
あなた(事故に遭われた方)は
加害者ですか、被害者ですか?

あなた(事故に遭われた方)にも

過失があると思われる事故ですか?

警察への事故報告はしてありますか?
連絡の取れる目撃者はいますでしょうか?
他に該当する項目はありますか?


6.次に、事故の相手方についてお聞きします。
  相手方の情報について、お分かりのことがあれば入力してください。

相手方の氏名
相手方の住所
相手方の事故時の年齢
現在は、保険会社の担当者を通じて
話をしていますか?

7.事故状況、負った怪我の内容、入院及び通院・治療の状況、
  現在の示談の状況等、ご相談内容は情報が一定以上ありませんと、
  適切な回答ができかねます。ご了承下さい。

ご相談内容に対してどのような回答を希望ですか?
その他:

7.最後に、当事務所のホームページについてお伺いします。

当事務所のホームページをどこで知りましたか?
検索したキーワードなど教えて下さい。: