交通事故・後遺障害等、書式集
交通事故・示談書・嘆願書関係
| 交通事故・示談書（対物用) |  |
|---|---|
| 交通事故・免責証書（対物用） | |
| 交通事故・示談書 | |
| 交通事故・嘆願書 | |
交通事故・後遺障害用
| 交通事故・後遺障害診断書 （A3サイズに拡大コピーしてご利用ください） |
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| 膝関節の動揺性について | |
頚椎捻挫・腰椎捻挫・ヘルニア用
| 頚椎捻挫・腰椎捻挫の症状の推移について | |
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| 神経学的所見の推移について （A3サイズに拡大コピーしてご利用ください） |
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高次脳機能障害・脊髄損傷等、重度後遺障害認定用
| 高次脳機能障害・脳損傷・脊髄損傷の後遺障害用 （A4サイズ2枚を重ねA3サイズとなるようコピーしてご利用ください・裏面は便宜工夫して下さい） |
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|---|---|
| 厚生労働省非器質性精神障害判定基準 （A4サイズに拡大コピーしてご利用ください）） |
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| ＰＴＳＤ診断基準 | |
| 非器質的損傷 （PTSD)の後遺障害用・日常生活報告書 （A3サイズに拡大コピーしてご利用ください） |
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| 非器質性精神障害にかかる所見について （A3サイズに拡大コピーしてご利用ください） |
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| 後遺障害用・頭部外傷後の意識障害について | |
| 後遺障害用・脳外傷による精神症状等についての具体的な所見 （A3サイズに拡大コピーしてご利用ください） |
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| 後遺障害用・ 日常生活動作検査表 （A3サイズに拡大コピーしてご利用ください） |
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| 日常生活状況報告書 （A3サイズに拡大コピーしてご利用ください） |
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| 後遺障害用・脊髄症状判定用 （A3サイズに拡大コピーしてご利用ください） |
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| 眼科の各種検査所見等について （A3サイズに拡大コピーしてご利用ください） |
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| 念書 | |
後遺障害・その他
| ＲＳＤ症状についての所見 （A3サイズに拡大コピーしてご利用ください） |
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| インポテンツについての所見 | |
| 外傷性頚部神経症状表 | |
| そしゃく状況報告書 | |
| 腰部神経症状表 | |
自賠責保険に請求する書式集
| 自動車損害賠償責任保険支払請求書 兼 支払指図書 | |
|---|---|
| 事故発生状況報告書 | |
| 診断書 | |
| 診療報酬明細書（入院と入院外） | |
| 診療記録等の開示請求書 （カルテ、ＣＴ画像、ＭＲＩ画像、エックス線写真） |
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| 施術証明書・施術費明細書 | |
| 通院交通費明細書 | |
| 後遺障害診断書（一般） （Ａ３サイズに拡大コピーしてご利用ください） |
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| 後遺障害診断書（歯科） （Ａ３サイズに拡大コピーしてご利用ください） |
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| 休業損害証明書 | |
| 賞与減額証明書 | |
| 職業証明書 | |
| 付添看護自認書 | |
| 人身事故証明書入手不能理由書 | |
| 時効中断申請書 | |
| 異議申立書 | |
| 委任状 | |
自賠責保険における損害賠償、慰謝料、過失割合、後遺障害、むち打ちなどについて何か納得がいかないところがあるなら、 交通事故専門行政書士の無料相談をご利用ください。
次回1月7日・午後2時～4時頃
【交通事故】弁護士法人あまた法律事務所
北千住いわき法律事務所の交通事故被害プロモーション
優和綜合法律事務所 交通事故被害者救済プロモーション
やよい共同法律事務所 交通事故被害者救済プロモーション
